Control del dolor posoperatorio

Mtro. Oscar Miranda Herrera
Cirujano Oral y Maxilofacial adscrito al Posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad Nacional Autónoma de México

Mtra. Dayanira Lorelay Hernández Nava
Cirujana Oral y Maxilofacial adscrita al Posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad Nacional Autónoma de México

C.D. Andrés Gabriel Larreta Gutiérrez
Residente de tercer año de Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad Nacional Autónoma de México

Resumen

A pesar de los avances farmacológicos y tecnológicos, el dolor agudo posoperatorio continúa siendo un reto por resolver para la medicina actual. El dolor posoperatorio es una condición clínica frecuente y representa un reto para el cirujano. Aunque se describe como subjetivo, está comprobado que después de un procedimiento quirúrgico se desencadenan importantes mediadores químicos que lo provocan.

El control del dolor debe ser prioridad para los profesionales de la salud, sobre todo para los cirujanos, ya que toda cirugía implica un daño directo o indirecto a diferentes estructuras, generando dolor de moderado a severo.

Abstract

Despite pharmacological and technological advances, acute postoperative pain continues to be an unresolved challenge for today's medicine. Postoperative pain is a frequent clinical condition, it represents a challenge for the surgeon and although it is described as subjective, it has been proven that important chemical mediators are triggered after a surgical procedure.

Pain control should be a priority for health professionals, especially surgeons, since all surgery involves direct or indirect damage to different structures, generating moderate to severe pain.

El dolor es definido por la International Association for the Study of Pain (IASP) como un experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada con daño tisular real o potencial.¹

La mitad de los pacientes que son sometidos a cirugía no tiene control adecuado del dolor posoperatorio y más del 75% presenta dolor de moderado a severo.

Distintos fenómenos fisiopatológicos subyacen al dolor posoperatorio. La incisión activa directamente los nociceptores en la piel, lo que, junto con el daño a estructuras adyacentes, como los nervios, activa a su vez otros nociceptores, de la mano con un proceso inflamatorio.

El dolor posoperatorio, si no es controlado, aumenta la morbimortalidad de los pacientes. Después de una cirugía, el edema, el dolor, el aumento de la temperatura e incluso la pérdida de la función hacen que los pacientes tengan un posoperatorio incómodo. Sabemos que la inflamación es un proceso fisiológico esperado, sin embargo, cuando se acompaña de dolor, se torna desagradable. El objetivo primordial del cirujano consiste en controlar el dolor bajo la premisa de utilizar de forma racional los fármacos, optimizando la eficacia y minimizando la toxicidad.²

El dolor posoperatorio está asociado con un estímulo nocivo que desencadena múltiples mecanismos químicos y nociceptores. Constituye una variable más a registrar durante el posoperatorio y es necesario que el propio paciente proporcione esta información, indicándonos la existencia e intensidad de este. El médico cirujano debe tener un método fiable, válido, que le permita conocer con exactitud el tipo de dolor y cómo controlarlo.

La valoración del dolor mediante escalas descriptivas es un método sencillo que ayuda al especialista a indagar más allá de las expresiones faciales de los pacientes ante la presencia de dolor. La escala visual análoga (EVA) es una escala simple que permite medir la intensidad del dolor descrito por el paciente, en la que el extremo de máximo de dolor se califica con 10 y el extremo sin dolor se califica con 0. En pacientes pediátricos se hace a través de diferentes expresiones faciales plasmadas en caritas para que el paciente infantil o pediátrico señale cómo se siente.

Es importante diferenciar qué tipo de dolor es el que está presentando el paciente posoperado, es decir, dolor en reposo, dolor en movimiento y dolor a la estimulación de la herida.

El dolor en reposo es de intensidad moderada y va disminuyendo con forme van pasando las horas y los días. Algo importante a considerar es que responde bien a los antinflamatorios no esteroideos (AINE) y a dosis adecuadas de opiáceos.

El dolor en movimiento es el tipo de dolor que aparece cuando el paciente realiza alguna acción y depende del tipo de cirugía. Por ejemplo, con una amigdalectomía, el dolor se presenta cuando el paciente tiene que deglutir y es de intensidad moderada y tarda tiempo en ceder.

El dolor a la estimulación alrededor de la herida aparece ante estímulos mecánicos y térmicos que no suelen ser dolorosos, como el roce con la sabana o en el momento de la exploración a la presión mecánica.³

Se ha propuesto la analgesia balanceada o multimodal para el manejo del dolor posoperatorio. Esta consiste en la elección de fármacos combinados y balanceados, armonizando varias vías de administración y diferentes analgésicos o anestésicos, con la finalidad de emplear dosis más pequeñas y así minimizar los efectos colaterales.¹

Es muy importante considerar ciertas recomendaciones preoperatorias para poder tener un mejor manejo del control del dolor en el posoperatorio. La educación del paciente es fundamental, así como de los familiares, ya que esto mejora la percepción del dolor y favorece la actitud positiva hacia el alivio. Una vez que se haya establecido el diagnóstico, se debe reducir el dolor preexistente implementando el tratamiento analgésico. El abordaje quirúrgico debe ser planeado, además de que hay que evitar (en lo posible) las cirugías traumáticas.

La reducción oportuna de las alteraciones psicológicas, como la angustia y ansiedad, también es importante y estas se deben controlar, si el paciente lo requiere, con algún ansiolítico.

Después de la cirugía, la analgesia multimodal, es decir, la combinación racional de fármacos con diferentes mecanismos de acción, logra un efecto sinérgico en la analgesia. Se recomienda el uso de ketorolaco (Supradol), paracetamol, ibuprofeno y metamizol.⁴

Ketorolaco trometamina es un potente analgésico y es uno de los pocos analgésicos no esteroideos en presentación parenteral (IV e IM), así como enteral. Es un inhibidor de la biosíntesis de prostaglandinas, tiene actividad analgésica para el control del dolor moderado a severo y su actividad analgésica es mayor que su efecto antiinflamatorio. Tiene una vida media de 4 a 6 h y se elimina en un 90% por vía renal, con un 10% que permanece sin cambios. La dosis intravenosa es de 15 a 30 mg. Se indica para el manejo del dolor a corto plazo (menos de 5 días). Supradol (ketorolaco) 30 mg sublingual ha demostrado tener un excelente control del dolor posoperatorio agudo, sobre todo por la inmediatez con la que actúa, con un periodo de latencia menor de 30 minutos.^5,6

Conclusiones

La fisiopatología del dolor y los acontecimientos durante el posoperatorio son temas que el médico cirujano y los especialistas deben conocer a profundidad. El manejo multimodal y preventivo permite una disminución de los efectos adversos de los fármacos, controlando el dolor de una manera integral, en que el apoyo familiar y la educación del paciente juegan un papel fundamental. Ketorolaco (Supradol) 30 mg sublingual ha demostrado su eficacia para el control del dolor agudo de moderado a severo.

Referencias

1. Restrepo GCE, Marrique VH, Botero PLF. Gabapentina y pregabalina: ¿cuál es su papel en el perioperatorio? Rev Soc Esp Dolor. 2007;6:432-436.
2. Rosa DJ, Navarrete ZV, Díaz MM. Aspectos básicos del dolor postoperatorio y la analgesia multimodal preventiva. Revista Mexicana de Anestesiología. 2014;37(1):18-26.
3. López AS, López GA, Zaballos GM. Recomendaciones sobre el manejo del dolor agudo posoperatorio en cirugía ambulatoria. Grupo de trabajo sobre fisiopatología y tratamiento del dolor en cirugía ambulatoria, 2da. edición. España: ASECMA, 2012.
4. Garduño LA, Nuche CE, Monroy AC. Dolor postoperatorio: optimización del manejo en el contexto perioperatorio. Revista Mexicana de Anestesiología, Actualidades en el tratamiento de dolor. 2016;39(1):S16-S19.

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